Reactie Centrum voor Kankeropsporing op reportage TerZake “In het belang van onze borsten”

Het Centrum voor Kankeropsporing wil reageren op de documentaire van Ter Zake van dinsdag 6 juli 2016. :

We betreuren dat de documentaire een éénzijdig beeld gaf zonder een degelijk debat. Enkele stellingen geponeerd tijdens de uitzendingen vergen meer duiding. We kunnen de geïnterviewde experten alleen maar bijtreden in hun redenering over de wetmatigheden van een preventief bevolkingsonderzoek. De baten moeten groter zijn dan de schade, het publiek en de doelgroep (vrouwen tussen 50 en 69 jaar) verdienen hierover objectieve informatie.  Dat is de reden waarom we ons richten naar specifieke leeftijdsgroepen, een optimale deelname frequentie aanraden en steeds vermelden dat personen met een verhoogd familiaal risico of klachten niet thuishoren in het bevolkingsonderzoek, maar hun huisarts moeten contacteren die hen een individueel aangepast onderzoek of opvolging kan voorschrijven. Ook belichten we in de begeleidende folder die bij elk uitnodiging gevoegd wordt en op onze website de argumenten voor en tegen screening.

Het Vlaams bevolkingsonderzoek bestaat uit 2 mammografische opnamen en twee onafhankelijke lezingen door erkende radiologen (een derde indien discordantie tussen de beide radiologen).
Met de ‘dubbele lezing’ kunnen we niet alleen de kwaliteit van de mammografie opvolgen, maar worden meer kankers gevonden die anders door één radioloog zouden gemist worden en wordt daarbij de verwijzing voor verder onderzoek beperkt tot het strikt nodige.

In 2013 werden er daardoor 16% meer borstkankers tijdig opgespoord.
Door de dubbele lezing worden ook minder vrouwen doorverwezen voor vervolgonderzoeken. Sinds het begin van het bevolkingsonderzoek in 2001 is het percentage teruggeroepen vrouwen meer dan gehalveerd zonder afbreuk te doen aan het aantal opgespoorde borstkankers. Vandaag worden 2,6% van de vrouwen doorverwezen voor verder onderzoek. De Europese norm ligt op maximaal 5% doorverwijzingen. Het feit  dat we minder ingrijpende onderzoeken uitvoeren zoals een biopsie en we toch evenveel kankers vinden als voorheen is een bewijs dat onze kwaliteit beter geworden is. Dit maakt het vergelijken met vroeger of landen waar veel meer vervolgonderzoeken gebeuren ( zoals de Verenigde Staten en ook Frankrijk) moeilijk. Ook daar houdt de documentaire geen rekening mee.

Overdiagnose en overbehandeling: de kwestie ‘DCIS’

De overzichtstudie van het Federaal Kennis Centrum (gebaseerd op de internationale literatuur) toont aan, dat wanneer er 1000 vrouwen tussen 50-69 j gescreend worden, er 3 tot 4 vrouwen 10 jaar langer leven wegens de screening, maar ook 3 vrouwen mogelijks teveel behandeld worden. Dit dient echter verduidelijkt te worden. Wanneer we spreken over overbehandeling, spreken we voornamelijk over behandeling van niet – invasieve kankers. De meest voorkomende hiervan is de “ductale carcinoma in situ (DCIS)”. Een DCIS is inderdaad nooit levensbedreigend. Helaas evolueert ongeveer 30-50% van de DCIS naar een invasieve kanker indien niet behandeld binnen de 10 jaar, die wel degelijk levensbedreigend is. Behandeling van een DCIS is dus niet bedoeld als een levensreddende behandeling, maar het voorkomen van een evolutie naar een potentieel levensbedreigende aandoening. Helaas is het met de huidige medische technologie niet mogelijk om te voorspellen welke DCIS zeker niet zullen evolueren naar een invasieve tumor, zoals werd vermeld door één van de geïnterviewde experts. Het is dus volledig onethisch om vrouwen met DCIS niet te behandelen. Net zoals er in de documentaire iemand aan het woord komt  waarvan de DCIS niet evolueerde naar kanker zijn er dus ook vrouwen waarvan de DCIS wel evolueert naar kanker en die dus baat hebben bij een therapie.

Kwaliteit van leven is een belangrijk objectief van de gezondheidszorg, ook in de preventieve gezondheid.

Het Centrum voor Kankeropsporing stelt dat het belangrijkste objectief van de gezondheidszorg – naast een langer leven – ook kwaliteit van het leven moet zijn. Bij screening trachten we een kanker vroegtijdig op te sporen vooraleer er klachten zijn. Hierdoor is de behandeling vaak minder ingrijpend en minder belastend. 75% van de borstkankers ontdekt in het Vlaams screeningprogramma wordt behandeld wordt door een borstsparende ingreep, terwijl van de borstkankers die ontdekt worden buiten het screeningprogramma 40% behandeld worden met een amputatie (mastectomie). Heel wat vrouwen hebben dus de mutilerende mastectomie (of volledig wegnemen van de borst) kunnen vermijden door deelname aan de bevolkingsonderzoek naar borstkanker.

Invloed bestuderen van preventieve acties op algemene mortaliteit is zeer moeilijk.

Studies uitvoeren om de invloed te bestuderen op algemene sterfte en niet enkel op sterfte door kanker is moeilijk en zeer duur. De auteurs van een Amerikaanse studie berekenden dat een steekproef van 4 miljoen proefpersonen nodig zou zijn om een verschil in algemene sterfte aan te kunnen tonen. Dit is volgens hen ook een mogelijke reden waarom tot nu geen verschil kon aangetoond worden. Het feit dat screening wel kan aantonen dat je vaker van kanker volledig kan genezen of zelfs de evolutie naar kanker kan voorkomen is echter ook belangrijk. Verder moet je rekening houden met concurrerende risico’s wanneer je de invloed van één soort preventie op algemene sterfte wil bestuderen. Sterfte is immers gerelateerd aan meerdere factoren tegelijk. Een huisarts zal een 60-jarige obese roker niet enkel aanraden om wat kilo’s te verliezen, maar zal hem ook aanraden om te stoppen met roken. Als de patiënt enkel vermagert, heeft hij nog altijd een verhoogd risico op een hartaanval. Maar er zal toch niemand de noodzaak om de obesitas epidemie aan te pakken ontkennen?

De grootste criticaster van de borstkankerscreening en geïnterviewd tijdens de uitzending, de Deen Gøtzsche, toonde in een Cochrane review een reductie van 23% van borstkankergerelateerde sterfte aan bij vrouwen ouder dan 50 jaar (Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD001877). Het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt enkel aangeboden aan vrouwen tussen 50-69j waar dus wel wetenschappelijk effect gevonden werd.

Nederland en het Verenigd Koninkrijk, die al veel langer screenen dan wij, deden recent elk een grootschalig onafhankelijk onderzoek naar het nut van borstkankerscreening. In beide gevallen bleef het nut ervan onomstotelijk overeind.

De bevolkingsonderzoeken in Vlaanderen zijn kosteneffectief.

Recent hebben onafhankelijke onderzoekers van de UGent en de VUB onder leiding van de professoren Lieven Annemans (UGent) en Koen Putman (VUB) berekend hoe de baten en kosten van de bevolkingsonderzoeken zich tegenover elkaar verhouden. In totaal kunnen over een periode van 20 jaar naar schatting 10.700 overlijdens ten gevolge van kanker worden vermeden (respectievelijk 3.100, 1.300 en 6.300 voor baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker). Doordat veel van die overlijdens zich op relatief jonge leeftijd voordoen resulteert dit in een winst van 69.000 kwaliteitsvolle levensjaren voor onze bevolking. 

Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is niet alleen zaligmakend zoals niets in de geneeskunde. Oproepen tot kritische evaluatie en kwaliteitsvolle uitvoering is altijd terecht. Maar de voordelen van een georganiseerd borstkanker-screeningsprogramma lijken de nadelen duidelijk te overschaduwen.

Dr. Patrick Martens – Directeur Centrum voor Kankeropsporing